Alternatief

Titel
Een valide kwaliteitskader voor de GGZ van benchmark ROM aan de achterkant naar regionale regie en cocreatie aan de voorkant

Auteurs
J. van Os, Ph. Delespaul

Lees het artikel

Inhoud

In een artikel van februari 2018 bieden hoogleraren Jim van Os en Philippe Delespaul een beter alternatief om kwaliteit te meten in de GGZ. Onderstaand een samenvatting van het alternatief.

Psychisch lijden en de markt
  • Uit onderzoek blijkt dat 40% van de Nederlandse bevolking op enig moment in zijn leven psychische problemen krijgt en 20% elk jaar.
  • GGZ heeft de middelen om 6% van de bevolking te behandelen, dit is dus lang niet genoeg voor alle mensen met psychische problemen.
  • Met zo’n grote jaarlijkse vraag (20%) leidt marktwerking, dat het aantal behandelminuten beloond, tot een groter GGZ aanbod. Sinds de invoering van de marktwerking is het jaarlijkse GGZ-gebruik dan ook toegenomen van 3% naar 6-7%.
Meten van kwaliteit

Kwaliteit meten in de GGZ is moeilijk. Om te voorkomen dat zorgverzekeraars alleen naar de prijs kijken, wordt kwaliteit momenteel gemeten door:

  1. Vragenlijsten bij individuele patiënten d.m.v. ROM vragenlijsten (Routine Outcome Monitoring);
  2. Patiëntervaringen via de cq-index (Consumer Quality Index);
  3. Veiligheid van de zorg via de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Selectie: goede cijfers in de kwaliteitsmetingen door complexe problematiek te weren

Instellingen selecteren op basis van eigen criteria wie wel of niet behandeld wordt. Sommige instellingen behandelen bijvoorbeeld alleen patiënten die één diagnose hebben en niet meerderen tegelijk terwijl dat veel voorkomt; mensen met dwangproblematiek lijden soms ook aan depressie. Mensen met autisme hebben soms ook een eetstoornis. Die patiënten worden dan uitgesloten bij die instelling. Sommige instellingen kiezen alleen patiënten met lichte problematiek of met een voorspelbaar beloop.

Deze manier van selecteren beïnvloedt de uitkomst van metingen of de geleverde zorg goed is; als een instelling bijvoorbeeld veel patiënten met chronische en/of complexe problematiek behandelt, is dat eigenlijk ongunstig om goed uit de bus te komen met de ROM kwaliteitsmetingen. In het artikel wordt een heldere vergelijking gemaakt: als het ziekenhuis alleen patiënten selecteert bij wie het kankergezwel klein en zonder risico te opereren is, zijn de resultaten beter dan ziekenhuizen die ook patiënten durven te opereren die een ongunstiger prognose hebben of bij wie de operatie risicovoller is.
Het effect hiervan is dat het behandelen van complexere, zwaardere problematiek dus eigenlijk afgestraft wordt.

“Met andere woorden: als je niet weet hoe de patiëntselectie is gedaan – en de ggz moet, gezien de beperkte capaciteit, altijd een strenge selectie doen uit de 20% psychisch lijden die potentieel voor behandeling in aanmerking komt – weet je niet of de beste zorg is geleverd door de hulpverleners met de slechtste of de hulpverleners met de beste resultaten.”

Herstel is persoonlijk

Het is niet mogelijk om kwaliteit te meten op basis van ROM-vragenlijsten omdat elke patiënt een ander beeld heeft van wanneer de behandeling (niet) geslaagd is. Voor de één gaat het om minder last hebben van de klachten, voor een ander is het acceptatie, voor weer een ander ligt de nadruk op weer kunnen functioneren in werk en sociale contacten, of stoppen met medicatie of een problematische relatie. Herstel is persoonlijk en ziet er daarom bij iedereen anders uit.
Uit een uitgebreid onderzoek naar herstel in de psychiatrie komt naar voren dat voor patiënten de belangrijkste uitkomsten liggen op de ontwikkeling, verbinding met anderen, hoop en optimisme, empowerment en eigen regie, identiteit, zingeving en oog voor moeilijkheden. Dit zijn de zogenaamde CHIMED-principes: ‘connectedness, hope, identity, meaning, empowerment, difficulties’. (Leamy e.a. 2011, Stuart e.a. 2017). Deze punten worden niet gemeten in de standaard symptoomvragenlijsten.

Drie pijlers voor het nieuw GGZ-kwaliteitskader
  1. Impact op gezondheidsparameters van de populatie
    Vragen die gesteld zouden moeten worden: is er overzicht op alle mensen die in een bepaalde regio wonen om zo te weten of de GGZ die beschikbaar is, ook terecht komt bij de mensen die het het hardste nodig hebben en die zonder hulp niet beter worden? Kunnen instellingen aantonen dat de behandeling bij de juiste mensen terecht is gekomen?

    “De factoren die de juiste selectie beïnvloeden, zijn de factoren die bepalen of de zorg zinnig, zuinig en zorgzaam is. Dus dit zijn de factoren die gebenchmarkt zouden moeten worden.” Welke 10 kwaliteitsfactoren dat zijn, is te lezen in het artikel in de tabel op pagina 5 of een korte versie in het gele kader rechts.

    Evaluatie van de kwaliteit kan via kwantitatieve uitkomsten op lokaal niveau zoals: hoeveel mensen zijn opgenomen en ontslagen, hoeveel mensen zijn begonnen en gestopt met medicatie, hoeveel verwijzingen waren er van de huisarts naar de ggz, hoeveel suïcides waren er, hoeveel mensen met psychische klachten gingen in en uit werk/bijstand etc. De staan beschreven in de tabel op pagina 6 of bekijk ze alvast in het gele kader rechts. Een belangrijk punt is dat voor deze kwantitatieve gegevens geen medische gegevens van patiënten nodig zijn, in tegenstelling tot het huidige benchmarken met ROM.

  2. Tien cruciale kwaliteitsfactoren (korte versie)
    1. Population-based (virtuele) organisatie en afstemming in lokaal (wijk)netwerk
    2. Toegankelijkheid van de ggz
    3. Mogelijkheid tot flexibele op- en afschaling van zorg
    4. Mogelijkheid tot maatwerk bij mensen met comorbiditeit
    5. Mogelijkheid tot etnische matching
    6. Nauwe aansluiting van de zorg bij het sociale domein
    7. Beperking van de administratieve last van hulpverleners
    8. ‘Lean’ en slagvaardige organisatie van de lokale ggz
    9. Aanwezigheid van goed opgeleide multideskundige hulpverleners
    10. Behandeling met focus op weerbaarheidsbevordering
    Kwantitatieve parameters
    • Aantal trajecten met ggz-problematiek, geïnitieerd en afgesloten bij de huisarts
    • Aantal verwijzingen van huisarts naar ggz
    • Aantal trajecten geïnitieerd en afgesloten in de ggz
    • Aantal mensen begonnen en gestopt met psychofarmaca
    • Aantal mensen begonnen en gestopt met niet-farmacologische therapie
    • Aantal mensen opgenomen en ontslagen in de ggz
    • Aantal klinische opnamedagen in de ggz
    • Aantal en type dbc’s in de ggz
    • Aantal mensen opgenomen en ontslagen in beschermd wonen
    • Aantal mensen met een Bopz-maatregel
    • Aantal suïcides
    • Aantal gevallen spoedeisende hulp wegens parasuïcides
    • Aantal mensen met psychische klachten in en uit de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)
    • Aantal mensen met psychische klachten in en uit werk
    • Aantal mensen met psychische klachten in en uit bijstand
    • Samenstelling en multideskundige mix van hulpverleners
    • Aantal intensieve ggz-zorggebruikers
    • Aantal mensen met combinatie psychische en somatische dbc’s
    • Aantal intensieve somatische zorggebruikers met ggz-comorbiditeit
    • Het aantal patiënten met polyfarmacie
    • Het aantal patiënten met medicatie voor diabetes, hypertensie en andere indicatoren van metabool syndroom
    • Etnische en geslachtsverschillen in 1-21
  3. Kwalitatieve kwaliteitsvisitatie
    Een multideskundige visitatiecommissie bezoekt de instelling en beoordeelt de kwaliteit. Zij ontvangen van te voren informatie inclusief inzage in de uitkomst van de bovengenoemde 22 kwantitatieve parameters. “Het ‘voor en door’ van de kwaliteitsvisitatie wil zeggen: voor en door hulpverleners, gebruikers en betrokkenen, die elkaar helpen in hun natuurlijke motivatie voor kwaliteit.”
  4. De ‘varen op ervaring’-methode als procesmaat van kwaliteit
    “Deze methode voorziet in het systematisch delen en prioriteren van patiëntverhalen in de zorg, om te komen tot een cyclus waarin patiënten, hulpverleners en verwanten voortdurend meedenken over en samenwerken aan verbeteracties. Het sterke aan de methode is dat deze niet inzet op onbetrouwbare, niet valide en uiteindelijk niet-vergelijkbare metingen aan de achterkant, maar op een proces van continue verbetering op basis van verhalen en ervaringen. De methode draagt op unieke wijze bij aan een cultuur van cocreatie en, in de ggz, multideskundigheid die garandeert dat de chime-d principes in de zorg.”
Lokale, kleinschalige GGZ i.c.m. een publieke GGZ

“Zoals we al beschreven, vraagt de regievoering die nodig is om vraag en aanbod op elkaar af te stemmen en schaarsteverdeling mogelijk te maken, een basisorganisatie van kleinschalige ggz in de wijk. Op dit niveau kan ook een zinvolle kwaliteitsvisitatie plaatsvinden. Organisatie op het niveau van de wijk, virtueel of echt, is nodig om zicht te hebben op de psychische variatie in de wijk, zodat de schaarse middelen de ernstigste zorgbehoeften kunnen volgen. Ook kan men lokaal naar een goede verhouding zoeken tussen het publieke deel (zie hierna) en het een-opeendeel van de ggz. Ook kan men lokaal naar een goede verhouding zoeken tussen het publieke deel (zie artikel) en het een-op-eendeel van de ggz.”

Conclusie

“Momenteel is er zware politieke druk op de ggz om zich ‘te bewijzen’. Dit kan als men gaat werken met een kader en indicatoren die inzicht geven in de kwaliteit van de ggz in de zin van impact op psychisch lijden in de regio, gezien vanuit de leefwereld, bottom-up vormgegeven, gericht op cocreatie en in combinatie met een nieuwe, publieke ggz. Als de ggz uit de huidige kwaliteitsblindheid kan komen, zal sturing mogelijk orden op zinnige, zuinige en zorgzame ggz, vormgegeven vanuit de intrinsieke motivatie van hulpverleners, in interactie met ggz-gebruikers zelf.”